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| 山行目的 | バックカントリーを楽しむ | | 集合場所・時間 | 郡山駐車場６時３０分
迷い沢下山口８時 | 行動予定
（自由記述） | 箕輪スキー場Aリフト上部９時３０分〜鉄山避難小屋１１時〜１１時３０分〜迷い沢入口１６時 | | 緊急時の対応・ルート | 中悪天候は中止 | | 注意箇所・注意点 | GPSと地形図を組み合わせ、慎重に下る | | 食事 | 行動食１食 予備食１食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス(オンライン)と箕輪スキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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