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| 山行目的 | 天候不順時の軽縦走 | | 集合場所・時間 | 0900自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 0900：自宅発
途中朝ごはんドライブスルー
1000：水ヶ峠登山口着(自宅から正味26分)
1030：水ヶ峠登山口発
1100：水ヶ峠着
1240：北三方ヶ森着
1340：北三方ヶ森発
1510：水ヶ峠登山口着
1600：鈍川温泉着
1700：鈍川温泉発 | | 食事 | ホットサンド，コーピー |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール | | 共同装備品 | 行動食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, カメラ |
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