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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 本宮山登山口駐車場 10：00 | 行動予定
（自由記述） | 1月28日 10:00駐車場--12：00奥の院神社12：30-14：30駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 山頂からの迂回 林道への迂回 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | compasに登録 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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