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| 集合場所・時間 | 火打峠 駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 平標登山口駐車場 - 平標山 - ゴール地点
駐車場-平標山山頂-山頂直下より滑走開始-駐車場 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ゾンデ, ビーコン, スキーアイゼン, スノーシュー, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 非常食, コンパス・高度計 |
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