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| 山行目的 | 雪山歩行、ピッケル及びアイゼンワーク | | 集合場所・時間 | 9:40茅野駅 | 行動予定
（自由記述） | 【電車・タクシー】一日目：山行時間3h00（昼食0h30含む）※1.0倍 歩行距離3.5km・二日目：山行時間5h30（昼食0h30含む）※1.0倍 歩行距離6.5km
［一日目］
6:01武蔵境駅（中央線 高尾行き〜6:26八王子駅乗換6:35〜中央本線 松本行き 片道3,024円）⇒⇒⇒ 9:23茅野駅 ⇒⇒⇒ 10:00茅野駅タクシー乗場（アルピコタクシー,他 片道7,800円）⇒⇒⇒ 10:40渋の湯（準備,体操〜10:50）
10:50渋の湯 ⇒⇒⇒ 11:50パノラマ分岐（昼食〜12:20）⇒⇒⇒ 12:50唐沢分岐 ⇒⇒⇒ 13:50黒百合ヒュッテ（宿泊 一人8,300円）
［二日目］
6:00黒百合ヒュッテ（朝食,準備,体操〜7:30）⇒⇒⇒ 7:35中山峠 ⇒⇒⇒ 8:55東天狗 ⇒⇒⇒ 9:15西天狗 ⇒⇒⇒ 9:35東天狗 ⇒⇒⇒ 10:35黒百合ヒュッテ（昼食〜11:05）⇒⇒⇒ 11:50唐沢分岐 ⇒⇒⇒ 12:10パノラマ分岐 ⇒⇒⇒ 12:50渋の湯（体操〜13:10）
13:10渋の湯（温泉〜14:00）⇒⇒⇒ 14:20渋の湯（アルピコタクシー,他 片道7,800円）⇒⇒⇒ 15:00茅野駅タクシー乗場 ⇒⇒⇒ 15:18茅野駅（特急スーパーあずさ22号 新宿行き〜16:58立川駅乗換17:00〜中央線 東京行き 片道5,184円）⇒⇒⇒ 17:19武蔵境駅
旅費：［交通費］3,024円＋2,000円（7,800円）＋2,000円（7,800円）＋5,184円＝ ［宿泊費］8,300円 合計：20,508円 ※タクシー代は四名で計算 | | 食事 | ［一日目］朝食：持参 昼食：持参 夕食：黒百合ヒュッテ
［二日目］朝食：黒百合ヒュッテ 昼食：持参 | | 計画書の提出先・場所 | 茅野警察署
〒391-0003 茅野市本町西9-39 電話0266-82-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 衣類, ビーニー, ネックウォーマー, ザック, 登山靴, 時計, 携帯電話, 日焼け止めクリーム, 虫除けスプレー, ワセリン, スポーツメガネ, 地図, 携帯トイレ, 行動食, ウインドブレーカー, グローブ, ヘッドライト, サングラス, ゲイター, アイゼン, ピッケル, 防寒着, 携帯電話バッテリー, 昼食, スポーツドリンク, お湯, 敷物, レインウェア, シルバコンパス, 筆記用具, 健康保険証, 登山計画書, デジタルカメラ, ゴミ袋, ゴーグル, バラクラバ, 折りたたみ傘, トレッキングポール, 着替え | | 共同装備品 | エイドキット, ガスストーブ, コッフェル, ガスカートリッジ |
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