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| 山行目的 | 氷瀑見学 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 433m地点 - 10:15 563m地点 - 10:40 619m地点 - 10:50 479m地点 - 11:10 出合 -（蟇滝、七曲滝、百間滝、似位滝）-12:40 出合 - 12:55 479m地点 - 13:10 619m地点 - 13:30 563m地点 - 13:50 433m地点 | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料 | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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