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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 天神平 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 天神平 - 09:10 1377m地点 - 09:15 1403m地点 - 09:45 熊穴沢避難小屋 - 10:30 天狗の留まり場 - 11:16 谷川岳 - 11:26 オキノ耳 11:36 - 11:46 谷川岳 - 12:21 天狗の留まり場 - 12:51 熊穴沢避難小屋 - 13:16 1403m地点 - 13:21 1377m地点 - 13:31 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 食事1食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, ヘルメット |
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