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| 山行目的 | 倉敷観光のついでに | 行動予定
（自由記述） | 1130松山発
1400王子ヶ岳登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 帰り道：西側ルート | | 注意箇所・注意点 | 転籍落石注意 | | 食事 | 事前にラーメンを頂く |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, ポール | | 共同装備品 | 行動食, 飲料, コンパス, 予備電池, ロールペーパー, 携帯, カメラ |
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