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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 13:30 西岡公園駐車場出発 | 行動予定
（自由記述） | 13:30 西岡公園駐車場
14:30 焼山
15:00 西岡水源
15:30 西岡公園駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止 | | 注意箇所・注意点 | 下山ルートにトレース無しの可能性有り | | 食事 | 軽食に留める | | 計画書の提出先・場所 | 特に登山計画書は提出しません。
保険適応などの場合は各自利用のこと。 | | その他 | 持ち物のうち、スノーシュー必須とします。
無ければ2台まで貸出可。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 登山靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン |
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