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| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 栂池スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 登山口 - 10:54 天狗原 - 12:54 白馬大池 - 14:24 天狗原 - 16:12 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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