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| 集合場所・時間 | 箕輪スキー場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:00 - 09:05 09:20 - 11:15 箕輪山 - 13:23 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ゾンデ, ビーコン, アイゼン, スノーシュー, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計, サーモス |
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