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| 山行目的 | 温泉入浴 | | 集合場所・時間 | 長者原10:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 くじゅう登山口 - 11:00 駐車場 - 11:30 1344m地点 - 12:00 諏蛾守越 12:30 - 13:00 1643m地点 13:10 - 14:00 三俣山 14:10 - 14:20 南峰 - 15:50 1232m地点 16:00 - 16:15 法華院温泉（泊）
07:15 法華院温泉 - 07:30 1232m地点 - 08:10 雨ヶ池越 - 08:35 1176m地点 - 09:05 くじゅう登山口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, 長袖シャツ, フリース, 停滞時用ダウン, ズボン, スポーツ用タイツ, 靴下, インナーグローブ, レイン用グローブ, ネックウォーマー, ニット帽, 雨具兼上着, 靴, ゲイター, チェーンスパイク, ザック, ザックカバー, チェストバッグ, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, バーナー, クッカー |
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