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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 小袖乗越 | 行動予定
（自由記述） | 2/24 07:00 小袖乗越 → 12：00 雲取山山頂 → 16：00 小袖乗越 | | 緊急時の対応・ルート | 降水時・強い降雪時は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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