| 山行目的 | 山スキー |
| 集合場所・時間 | 平湯キャンプ場 5：00AM |
| 行動予定 （自由記述） | 2月28日 平湯キャンプ場 5：00AM-7：00AM1580m渡渉-9：00AM2000m－10：００AM2500ｍ-11：30PM山頂-13：30PM平湯キャンプ場 |
| 緊急時の対応・ルート | そのまま引き返す |
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氏名 / 役割 |
生年月日 / 血液型 |
住所 |
携帯電話 / 緊急連絡先 |
山岳保険 / ココヘリID |
| 個人装備品 | 水（?）(2), スコップ(1), プローブ(1), ピーコン(1), グローブ代え(1), ツェルト(1), ヘッドランプ(1), クトー, ピックストック |
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