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| 集合場所・時間 | 09:15 幕山公園 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 幕山公園 - 09:25 幕山登山口 - 09:40 分岐（一の瀬橋） - 10:00 大石ヶ平 10:10 - 11:00 自鑑水分岐 - 11:20 幕山 11:50 - 12:30 幕山登山口 - 12:40 幕山公園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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