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| 集合場所・時間 | 10時頃、滝畑ダムの駐車場に原付を駐輪。 | 行動予定
（自由記述） | 駐輪場所 09:54 - 10:31 権現山 - 10:35 （休憩） 10:45 - 11:42 梨ノ木峠 - 12:34 駐輪場所
| | 注意箇所・注意点 | サルの前栽は転落注意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ストック(1), ヘッドライト(1), コンパス(1), 地図(1), デジカメ(1), GPSロガー(1), ペットボトル(1L)(1), 単三充電池(1), 非常食（カロリーメイト）(2), 折りたたみ傘(1), 単四乾電池(3), ザック(1), サングラス(1), ファーストエイドキット(1), ホイッスル(1), スパッツ(1), SDカード(予備）(2), 手袋(1), 帽子(1), レスキューシート(1), ミニ三脚(1), レジャーマット(1), おやつ(1) |
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