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| 山行目的 | 積雪期PH | | 集合場所・時間 | 06:00 発
08:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点
10:30 北白老岳
11:30 白老岳
14:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 途中下山も有り | | 注意箇所・注意点 | スノーシューでいきます。
ラッセルきつそう | | 食事 | 軽食持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 登山靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート, アイゼン, ソリ |
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