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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:30 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 地蔵峠 - 08:45 湯の丸キャンプ場 - 09:00 中分岐 09:10 - 09:50 鞍部 10:00 - 10:35 1993m地点 - 11:00 烏帽子岳 11:30 - 11:45 1891m地点 - 12:10 烏帽子岳 - 12:30 1993m地点 - 12:55 鞍部 13:05 - 13:45 中分岐 13:55 - 14:05 湯の丸キャンプ場 - 14:15 地蔵峠 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良時、天候不良時には速やかに登山口（地蔵峠）へ下山する | | 注意箇所・注意点 | ・夏道は何度か歩いているが雪道は初めてであるため、随時、現在地と進行方向を確認する
・鞍部から稜線までの登りは片側が急斜面であるため滑落に注意する
| | 食事 | インスタントラーメン
行動食兼非常食（菓子類、チョコレート） | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポストがあれば１通投函（事前にWEB上から長野県警に計画書を提出）
１通は携行、１通は自宅ダイニングテーブル上に |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア（下） |
1 |
ノースフェイス レインテックプラズマ |
ソフトシェルジャケット |
1 |
ミレー厚手 |
エマージェンシーキット |
1 |
エマージェンシーブランケット・薬類、ナイフ、テーピング、ライター他 |
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カメラ（M4/3機） |
1 |
PANASONIC GF9+12-32 |
手袋 |
1 |
OUTDRYタイプ、予備手袋も携行 |
行動食 |
1 |
菓子類他（1食分） |
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ゲイター |
1 |
シートゥサミット製ハード素材 |
帽子（ニット帽） |
1 |
ないしはフリース素材ビーニー |
スマートフォン |
1 |
外部バッテリー1個 |
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ヘッドライト |
1 |
ブラックダイヤモンド製、予備電池１set |
速乾性タオル |
1 |
シートゥサミット製60ｘ30サイズ |
水（1L) |
1 |
プラティーパス |
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多機能ウォッチ |
1 |
SEIKO PROSPECS |
保温水筒 |
2 |
山専ボトル0.9Ｌ+モンベル250cc |
ハードシェルジャケット |
1 |
ミレー |
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ダウンジャケット |
1 |
モンベルアルパインダウンジャケット |
ストック |
1 |
スノーバスケット |
サングラス |
1 |
オークリー |
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ネックゲイター |
1 |
フリース素材ダブルタイプ |
カイロ |
2 |
貼るタイプ・貼らないタイプ |
着替え |
1 |
長袖Tシャツ（ブレスサーモ）、替えソックス、長ズボン |
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チェーンスパイク |
1 |
モンベル |
アイゼン |
1 |
グリベル12本爪 |
ストック |
1 |
LEKI サーモライトAS |
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ワカン |
1 |
マジックマウンテン ネイジュ |
ダウンパンツ |
1 |
フェニックス |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
アライテント スーパーライトツェルト1 |
GPS |
1 |
eTrex30J、予備電池1set |
ガスストーブ |
1 |
プリムスP-133Ｓ |
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コッヘル |
1 |
EPI 0.9L 蓋付チタン |
250ガス |
1 |
プリムスウルトラガス |
自動車 |
1 |
ジムニー（茶）※スタッドレス装着 |
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地図 |
1 |
山と高原地図（コピー）、1/25000地形図 |
コンパス |
1 |
シルバ |
サプリメント |
1 |
電解質タブレット |
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昼食 |
2 |
インスタントラーメン |
角スコップ |
1 |
車のスタック、駐車場所確保用 |
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