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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 夏山登山口 - 10:30 六合目避難小屋 10:40 - 12:40 大山（弥山） 13:10 - 14:40 六合目避難小屋 14:50 - 16:35 夏山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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