| 山行目的 | バックカントリースノーボード | 行動予定
（自由記述） | 9:00 スキー場トップ - 12:30 五色沼 - 15:00 スキー場トップ | | 食事 | 行動食(1日分)、非常食(2食分) | | 計画書の提出先・場所 | 丸沼高原スキー場 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スプリットボード, シール, ストック, アイゼン, ヘルメット, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ビーコン, スコップ, プローブ, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, ツェルト, 細引き, 針金, ガムテープ, ナイフ |
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