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| 集合場所・時間 | 道の駅 雷電くるみの里 7：30 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 車坂峠 - 10:10 トーミの頭 10:30 - 10:50 黒斑山 11:10 - 11:40 2345m地点 12:40 - 13:10 黒斑山 13:20 - 13:35 トーミの頭 13:55 - 14:55 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天強風時は黒斑山まで。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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