| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅から車で | 行動予定
（自由記述） | 蘭避難小屋駐車場から南木曽岳へ | | 食事 | 昼食 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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