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| 山行目的 | 青空パウダー | | 集合場所・時間 | 野塚トンネル5:30 | 行動予定
（自由記述） | 野塚トンネル駐車場（十勝側）05:45 → 野塚岳08:00 → 登り返し → 野塚トンネル駐車場（十勝側）11:00 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | スノーブリッジ、雪崩 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ドライレイヤー, ベースレイヤー, ミドルレイヤー, ハードシェル, タイツ, インナー靴下, 靴下, インナーグローブ, 毛手袋, オーバー手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ノコ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 修理道具, 常備薬, 行動食, 魔法瓶+お湯, プラティパス, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, スキーアイゼン, ゴムバンド, ヘルメット, ゴーグル, 簡易ハーネス用スリング, アンカン付きカラビナ, ヌンチャク, 12本アイゼン, ピッケル | | 共同装備品 | ガス, ストーブ, コッヘル, 補助ロープ, タイブロック, マイクロトラクション, 無線機 |
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