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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 6：00 種池登山口 | 行動予定
（自由記述） | 6：30 種池登山口
10：00 黒姫山外輪山標高1950ｍ付近
10：30 黒姫山山頂
11：30 大ダルミ
12：30 佐渡山東尾根・1738
13：00 佐渡山山頂
13：30 佐渡山南尾根・1673
14：00 佐渡山南尾根標高1270ｍ付近川渡渉点
14：30 古池西の遊歩道
15：00 種池登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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