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| 山行目的 | ピークハント＆アマチュア無線 | | 集合場所・時間 | 水ヶ塚公園駐車場・０５００ | 行動予定
（自由記述） | ３月１０日（土）０５００水ヶ塚公園駐車場-東臼塚（三角点埋設場所） | | 緊急時の対応・ルート | 中止または引き返し | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | コンビニ調達 | | 計画書の提出先・場所 | 基本提出 | | その他 | 特になし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, アマチュア無線機器一式 |
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