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| 山行目的 | 雪山で汗をかく | | 行動予定 | 駐車場 09:10 - 09:40 泉山 大神宮原登山口 - 11:10 中央峰 11:20 - 11:45 泉山 12:05 - 12:25 中央峰 - 13:30 泉山 大神宮原登山口 - 13:50 駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | 天候の急変に注意 | | 食事 | 行動食✕１日 非常食適量 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ココヘリ |
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