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| 集合場所・時間 | 09:10 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 09:10 登山センター - 10:40 西穂山荘 - 12:10 西穂独標 - 13:40 西穂高岳 - 14:50 西穂独標 - 15:50 西穂山荘 - 16:50 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | タイムアウトなら独標でリターンする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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