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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | JR軍畑駅 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 軍畑駅 - 08:30 高源寺 - 09:30 高水山 09:40 - 10:15 岩茸石山 10:25 - 11:05 惣岳山 11:15 - 12:00 383m地点 - 12:30 御嶽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 小雨決行、大雨中止（23日17:20までに判断）
緊急時：高水山までであれば、来た道を戻り軍畑駅へ。
| | 食事 | 昼食は下山後。
行動中は行動食。 | | 計画書の提出先・場所 | 軍畑駅 登山ポストに提出
青梅警察署
〒198-0032
東京都青梅市野上町4-6-3
電話：0428-22-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, 常備薬 | | 共同装備品 | ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット |
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