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| 集合場所・時間 | 三つ峠駅 8時21分 | 行動予定
（自由記述） | 8：30富士急三つ峠駅ー9:45いこいの森ー11:05八十八大師ー12:15頂上ー12:40木梨山ー14:10母の白滝下ー14:35浅間神社 ーバスー河口湖駅 | | 注意箇所・注意点 | 天気が良くないようなので，雨具が必要 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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