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| 集合場所・時間 | ラ・フランス館登山口 9:10 | 行動予定
（自由記述） | 9:15 登山口 10:15 一の平 11:00 二の平 12:00展望地
12:30山頂 12:45展望地13:15 14:00二の平 14:30一の平
15:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候により登山口で判断する | | 食事 | 昼食は個々に準備 | | 計画書の提出先・場所 | 岩手県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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