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| 山行目的 | 北アルプスに登り隊 | | 集合場所・時間 | 9:00渋沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 戸沢 - 11:54 1195m地点 12:04 - 12:22 行者ヶ岳 12:32 - 12:50 烏尾山 13:00 - 13:48 三ノ塔 14:08 - 15:32 牛首 15:42 - 16:22 大倉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ヘルメット, カラビナ, スリング |
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