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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 保田小学校
9:30 | | 行動予定 | 嵯峨山登山口 09:30 - 10:02 小保田峠 - 11:14 白狐峠 - 11:34 小鋸山 - 11:46 白狐峠 - 13:08 小保田峠 - 13:27 嵯峨山登山口
| 行動予定
（自由記述） | 小鋸山ピストン | | 緊急時の対応・ルート | 警察に電話 | | 注意箇所・注意点 | 小鋸山周辺 | | 食事 | に植物 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 予備靴ひも, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ツェルト, ストック, ポール, ヘルメット | | 共同装備品 | なし | | 装備備考 | なし |
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