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| 山行目的 | 登頂と滑走と細尾根探検 | | 集合場所・時間 | 百沢スキー場0850 | | 行動予定 | スタート地点 09:20 - 12:20 岩木山 12:50 - 14:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返すなど臨機応変に | | 注意箇所・注意点 | 雪崩と滑落と隠れクラック | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 防寒着, ゴーグル, バラクラバ, スコップ, ゾンデ, ビーコン, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, スキーバンドと結束バンド他補修のための物, モバイルバッテリー, 日焼け止め, サングラス, エマージェンシーシート, ナイフ, 水筒（保温性）, スキーアイゼンとブーツアイゼン, スノーソー, ヘッドランプと予備電池, ツェルトほか |
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