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| 山行目的 | 気分転換 | | 集合場所・時間 | 08:00 岩湧寺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 岩湧寺 - 08:30 432m地点 - 08:50 306m地点 - 10:30 758m地点 - 11:00 岩湧山 12:00 - 12:10 東峰 - 12:59 岩湧寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着 |
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