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| 山行目的 | バックカントリースキー | | 集合場所・時間 | 天元台ロープウェイ乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 北望台 → 中大巓分岐 → 梵天岩 → 天狗岩 → 西吾妻山 → 西吾妻避難小屋 → 西大巓 → 西吾妻避難小屋 → 若女平登山口分岐 → 若女平 → 若女平登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天元台スキー場に戻る | | 食事 | おにぎり チョコ サラミ 飲み物 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 携帯電話，モバイルバッテリー，スキー，ガスバーナー，アイゼン |
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