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| 山行目的 | 白馬沢右俣の滑走 | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | 栂池パノラマウェイ 自然園駅 08:50 - 08:55 栂池ヒュッテ - 09:04 楠川 09:05 - 10:47 船越ノ頭 - 11:24 小蓮華山 - 12:58 ゴール地点 | | 食事 | 行動食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ゾンデ, ビーコン, ピッケル, スノーシュー, ジェットボイル, ヘッドランプ, メット, ストック, ツェルト, スコップ, 地形図, 行動食, 非常食, コンパス・高度計 |
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