| 山行目的 | バックカントリースキー |
| 集合場所・時間 | 妙高インターチェンジ近く |
| 行動予定 | スタート地点 09:00 - 14:00 ゴール地点 |
| 注意箇所・注意点 | 道迷い |
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氏名 / 役割 |
生年月日 / 血液型 |
住所 |
携帯電話 / 緊急連絡先 |
山岳保険 / ココヘリID |
| 個人装備品 | 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
| 共同装備品 | 無線機, ツェルト |
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