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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 川場スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場最上部 09:00 - 10:00 剣ヶ峰山 - 12:00 沖武尊 - 12:30 沖武尊 - 14:30 剣ヶ峰山 - 15:00 川場スキー場最上部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビーコン, スコップ, ゾンデ |
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