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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 8:00 五味沢 | 行動予定
（自由記述） | 8:30 五味沢
9:30 下黒姫沢左岸尾根831
11:30 守門黒姫西コル
12:00 守門黒姫
13:30 下黒姫沢左岸尾根831
14:00 五味沢 | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（新潟県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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