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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 石抱橋 | 行動予定
（自由記述） | 6:00 石抱橋
8:00 白沢標高800m
11:00 駒ヶ岳東尾根標高1763m
12:00 越後駒ヶ岳
15:00 石抱橋 | | 緊急時の対応・ルート | 夏道（百草池→小倉山→道行山→石抱橋） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（新潟県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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