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| 山行目的 | 積雪期PH | | 集合場所・時間 | 駐車場7:00スタート | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:59 - 09:53 狭薄山 09:58 - 12:15 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | スノーシュー用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 登山靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, GPS/地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, 雪崩ビーコン, スコップ, ゾンデ棒, エマージェンシーシート |
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