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| 集合場所・時間 | 東武東上線 小川町駅 橋場バス停
白石車庫バス停 小川町駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:50 橋場 - 10:50 粥新田峠 11:00 - 11:40 大霧山 12:10 - 12:50 旧定峰峠 - 13:40 定峰峠 13:50 - 14:30 白石車庫 | | 注意箇所・注意点 | 晴れ 道は乾燥 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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