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| 集合場所・時間 | スタート/ゴール : 新茅山荘前駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 新茅山荘 09:00 - 09:11 モミソ岩（懸垂岩） 09:32 - 09:36 モミソ沢 09:41 - 09:44 モミソ岩（懸垂岩） 10:21 - 10:22 モミソ沢 - 13:33 堀山の家 13:34 - 15:23 戸沢山荘 - 15:38 新茅山荘 - 15:39 ゴール地点
| | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, ロープスリング, ディッセンダー, 渓流シューズ |
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