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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 6：30 杉ノ原スキー場シブタミ川出合付近 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 杉ノ原スキー場シブタミ川出合付近
8：30 涸沢出合
10：30 ・1976
12：00 ・2347
12：15 三田原山頂
14：00 涸沢出合
15：30 杉ノ原スキー場シブタミ川出合付近
| | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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