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| 山行目的 | 無雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 初日
05:30 上高地バスターミナル - 06:30 明神分岐 - 07:30 徳沢（泊）
二日目
05:00 徳沢 - 08:40 長塀山 - 09:25 妖精ノ池 - 09:40 蝶ヶ岳 10:10 - 10:40 2624m地点 11:10 - 11:35 蝶槍 11:55 - 12:15 2624m地点 - 13:25 2071m地点 - 14:05 槍見台 - 14:25 横尾 - 15:15 新村橋 - 15:35 徳沢（泊）
三日目
09:30 徳沢 - 10:30 明神分岐 - 11:30 上高地バスターミナル - 11:30
| | 計画書の提出先・場所 | 上高地 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 背中に背負うザックの重量：９．４５ｋｇ, 腹側のサブザックの重量：２．７７ｋｇ(水５００ｍｌ込み）, 単眼鏡など小物類を収めたメッシュベスト：０．５６ｋｇ, 計１２．７８ｋｇ |
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