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| 集合場所・時間 | 調布市多摩川 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 一の鳥居P - 08:30 678m地点 - 10:20 武甲山 - 11:00 シラジクボ - 11:50 小持山 - 12:30 大持山 - 13:40 妻坂峠 - 14:10 一の鳥居P
昼食含めて１時間３０分追加 | | 緊急時の対応・ルート | 時間的余裕がなければ武甲山ーシラジクボー一の鳥居Pへ下山 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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