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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 06:30 上高地バスターミナル - 07:50 天然クーラー - 09:00 岳沢小屋 10:00 - 10:50 天然クーラー - 12:00 上高地バスターミナル | | 食事 | 岳沢小屋で昼食を摂る予定 | | 計画書の提出先・場所 | 上高地登山計画書ポストとコンパスへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スパッツ, チェーンスパイク, 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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