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| 山行目的 | 体力強化 | | 集合場所・時間 | 600 | 行動予定
（自由記述） | 600上有田駐車場発 英山 黒髪山 青螺山 牧山 腰岳 1500金武駅 | | 緊急時の対応・ルート | 縦走路から近くの車道に降りる | | 注意箇所・注意点 | 長時間なのでバテないようにする
| | 食事 | 弁当一個と菓子多数 お湯 水2l | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 心臓と頭に違和感がある |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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