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| 山行目的 | 雪山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 09:00 スバルライン五合目 - 09:20 泉ヶ滝 - 09:45 六合目 - 09:55 下山道出口 - 10:55 七合目 - 11:20 富士一館 - 12:10 八合目 - 12:50 白雲荘 - 13:30 本八合目 - 14:20 九合目 - 14:55 久須志神社（泊）
04:00 久須志神社 - 04:10 3693m地点 - 04:50 3765m地点 - 04:53 剣ヶ峰 05:13 - 05:15 3765m地点 - 05:30 駒ヶ岳 - 05:35 銀明水 - 06:00 下山道標識 - 06:02 久須志神社 07:02 - 07:27 九合目 - 08:02 本八合目 - 08:17 八合目（下江戸屋分岐） - 08:48 八合目 - 09:16 緊急避難所（石室） - 09:46 2638m地点 - 09:51 獅子岩 - 10:16 下山道出口 - 11:16 七合目 - 11:41 富士一館 - 12:31 八合目 - 12:59 緊急避難所（石室） - 13:29 2638m地点 - 13:34 獅子岩 - 13:59 下山道出口 - 14:04 六合目 - 14:24 泉ヶ滝 - 14:44 スバルライン五合目 | | 緊急時の対応・ルート | もと来た道を引き返す | | 注意箇所・注意点 | 昇温による雪崩、凍結面からの滑落 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 計画書, タオル(2), ポカリ, 靴用カイロ, ハッキンカイロ, 日焼け止め, ロールペーパー, 行動食, 非常食(最低700kcal), 時計, サングラス, ナイフ, カメラ, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 手袋(2), アウター手袋(2), ゲイター, アイゼン, ピッケル, 予備靴下, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 帽子, ハードシェル上下, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サーモス, ナルゲン(湯たんぽ用), ビニール袋(靴入れ), 新聞紙(靴が湿った場合用), 保険証, 携帯, ポール, シュラフ, ダウン上下, 象足, テントシューズ, 食器, カトラリー, ビーコン, プローブ, スコップ, ヘルメット, 簡易トイレ | | 共同装備品 | 【NF】ビニール袋(雪集め), テントマット, コンビニ袋(6), ガス缶大1, ジェットボイル, 雪落とし用たわし, ランタン, 【TK】スノーペグ, 2人用テント, 予備ランタン |
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