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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 女神茶屋登山口駐車場7:00 | 行動予定
（自由記述） | 7:30女神茶屋登山口-10:00蓼科山11:00-11:20蓼科山荘-13:30竜源橋-13:50女神茶屋登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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帽子 |
1 |
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レインウェア上下 |
1 |
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フリース・ダウン |
1 |
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手袋 |
2 |
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靴紐予備 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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ストック |
1 |
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食料・飲料水 |
1 |
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非常食 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
2 |
携帯用、ヘッドランプ用 |
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雨傘 |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
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救急用品 |
1 |
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ツェルト |
1 |
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タオル・手ぬぐい |
3 |
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熊除け鈴 |
1 |
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ストーブ |
2 |
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サバイバルシート |
1 |
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